Điểm mới đề xuất sửa đổi, bổ sung giám định bảo hiểm y tế

Từ bất cập đến sửa đổi, bổ sung

Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT hiện hành) quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện. Đó là kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, nhiều năm qua, quá trình tổ chức, thực hiện quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và khó khả thi.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế. Và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Cho nên, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT. Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm. Nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như y, dược, kinh tế tài chính… và hiện còn rất thiếu. Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định. Điều này dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến đến hoạt động KCB của cơ sở y tế.

Đảm bảo lợi ích cho các bên

Từ thực trạng nêu trên, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT là vấn đề cần thiết nhằm khắc phục tối đa bất cập của Luật BHYT hiện hành. Đồng thời, phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh có thẻ BHYT. Với người bệnh có thẻ BHYT, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT không làm giảm quyền lợi, ảnh hưởng khám chữa bệnh của người tham gia BHYT do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình khám chữa bệnh. Về chuyên môn, người bệnh có thẻ BHYT vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Với cơ quan BHXH, nhiệm vụ giám định BHYT của cơ quan BHXH là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT. Thời gian tới, cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT để quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, theo quy định của pháp luật, góp phần thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT chậm như hiện nay...

Với cơ sở KCB BHYT, khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH; hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Qua đó góp phần thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT đảm bảo thời gian theo quy định.

Với cơ quan quản lý nhà nước về y tế, không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng KCB... được quy định tại Luật KCB là của cơ quan quản lý nhà nước về y tế. Phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên đang được quy định tại Luật KCB.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam còn đề xuất nhiều giải pháp. Cụ thể, trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay. Thanh toán BHYT với trường hợp điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi, thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành… Dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung hiện đang tiếp tục lấy ý kiến của các bộ, ngành, chuyên gia; dự kiến trình Quốc hội vào tháng 10/2024.